SẢN GIẬT
CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA TIỀN SẢN GIẬT
-Tiên cần có giới hạn tăng trưởng thai nhi, nhau bong non
-Đa thai
-Phù thai
-Giới hạn tăng trưởng thai nhi vô căn
-Hội chứng kháng thể kháng phospholipid hoặc bệnh tao huyết khối do di truyền
-Sinh con so
-Tuổi > 40 hoặc < 18
-Tăng huyết áp mạn tính
-Tiền căn gia đình có người bị tiền sản giật
-Tiền sản giật trong lần sinh trước
-Bệnh lý thận mạn tính
-Bệnh lý mạch máu hoặc bệnh lý mô liên kết
-Đái tháo đường
-Chỉ số BMI cao
SẢN GIẬT: Chỉ một tình trạng các cơn co giật mới xuất hiện trên một bệnh nhân bị tiền sản giật. Không có một bệnh lý hoặc nguyên nhân nào khác giải thích được nguyên nhân xảy ra các cơn co giật này. Cần nhớ rằng đôi khi sản giật có thể xảy ra khi chỉ có tăng huyết áp nhẹ và đạm niệu có ít hoặc không có, đây là tình huống sản giật xảy ra trước khi tiền sản giật được chẩn đoán trên lâm sàng.
MÙ DO TỔN THƯƠNG VỎ NÃO: Mất thị lực do hiện tượng phù mạch tại thùy chẩm vỏ não. Chẩn đoán dựa trên các khảo sát hình ảnh học của não.
MAGNESIUM SULFATE: Đây là thuốc đầu tay trong điều trị và ngăn ngừa sản giật. Thuốc được sử dụng là magnesium sulfate septahydrate, trong đó magnesium nguyên tố chiếm 10% khối lượng.
CĂN NGUYÊN
Nguyên nhân chính xác của sản giật vẫn chưa được biết rõ. Các khám nghiệm tử thi trên những bệnh nhân bị sản giật cho thấy các thay đổi bệnh lý tại nhu mô não gồm các dạng nhồi máu não, phù não, và/hoặc xuất huyết não. Các bệnh nhân sản giật có thể biểu hiện nhiều rối loạn của hệ thần kinh gồm các tổn thương thần kinh khu trú, mù vỏ não và thậm chí hôn mê; may mắn thay, những triệu chứng này hiếm khi kéo dài thành thương tật vĩnh viễn.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CỦA SẢN GIẬT
Khi đánh giá một bệnh nhân với triệu chứng co giật, nên đánh giá nhiều nguyên nhân khác nhau có thể có
Xử trí sản giật
Mục tiêu của xử trí là:
- Ngăn chặn thương tổn và thiếu oxygen máu cho mẹ.
- Phòng ngừa co giật tái phát
- Kiểm soát huyết áp
- Cho sinh thai và số nhau
Trong cơn co giật hoặc ngay sau cơn co giật, nên đặc biệt chú ý đến những thương tổn cho mẹ, kiếm soát đường thở, và tình trạng oxygen của mẹ. Nên cho bệnh nhân nằm nghiêng để tránh nguy cơ hít sặc, các thanh chắn hai bên giường bệnh nên được nâng lên, nên cho mẹ thở oxygen.
NHỮNG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CỦA SẢN GIẬT
– Tai biến mạch máu não
– Cơn tăng huyết áp cấp tính
– Các sang thương choán chỗ nội sọ
– Động kinh
– Các rối loạn chuyển hóa
– Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương
– Dùng thuốc cấm (vd. thuốc gây nghiện)
– Xuất huyết giảm tiểu cầu tạo huyết khối
– Bệnh lý nguyên bào nuôi thai kỳ
– Bệnh tạo huyết khối
– Viêm mạch máu
– Hội chứng chất trắng vùng não sau có thể đảo ngược
– Hội chứng sau chọc dò dịch não tủy
Magnesium sulfate là thuốc đầu tay trong điều trị và phòng ngừa các cơn co giật, được dùng với liều tải là 6 g (tiêm tĩnh mạch) trong vòng 15 phút, sau đó duy trì tốc độ truyền là 2 g/giờ.1 Một phác đồ khác hiếm khi được dùng hiện nay là dùng liều tải 4 g (tiêm tĩnh mạch) kèm với 5 g (tiêm bắp) ở mỗi bên mông, sau đó duy trì liều 5 g (tiêm bắp) trong mỗi 4 giờ.2 Không cần thiết phải kiểm tra nồng độ magnesium trong máu nếu có phản xạ gân cơ và chức năng thận bình thường. Khi có tình trạng tăng magnesium máu kèm theo ức chế hệ hô hấp-tuần hoàn, có thể tiêm mạch 10 cc dung dịch calcium gluconate 10% để đảo ngược tình trạng ngộ độc magnesium. Nên tiêm mạch chậm kèm theo dõi tình trạng tim mạch của người mẹ bằng máy monitor.
Sau khi dùng magnesium sulfate, vẫn còn tới 10% bệnh nhân có sản giật sẽ bị cơn co giật tái phát. Đối với những trường hợp này, có thể tiêm bolus thêm 2-4 g magnesium sulfate trong vòng 3-5 phút.
Nếu đã xử trí như vậy mà vẫn co giật, nên cân nhắc dùng thuốc giần cơ và đặt nội khí quản kết hợp với thở máy. Nên truyền magnesium sulfate tiếp tục cho đến 24 giờ sau sinh, hoặc sau cơn co giật cuối cùng. Mục tiêu trong điều trị tăng huyết áp là duy trì huyết áp tâm thu từ 140-160 mm Hg và huyết áp tâm trương trong khoảng 90-110 mm Hg. Có thể sử dụng hydralazine để xử trí tăng huyết áp với liều 5-10 mg (tiêm bolus tĩnh mạch) mỗi 15-20 phút (liều tổng cộng thường là 30 mg). Cũng có thể dùng labetalol với liều 20-40 mg (tiêm tĩnh mạch) mỗi 15-20 phút (tổng liều là 220 mg). Nifedipine (uống) ít được sử dụng hơn, liều 10-20 mg mỗi 30 phút (tổng liều 50 mg trong 1 giờ). Sodium nitroprusside là một thuốc hiệu quả trong điều trị những cơn tăng huyết áp cấp cứu, nhưng hiếm khi được dùng trong sản khoa do lo ngại ngộ độc cyanide. Nên thiết lập một đường truyền động mạch ở bất cứ bệnh nhân nào được dùng nitroprusside. Thuốc này có tác dụng ngay lập tức và thời gian tác động khoảng 1-10 phút. Trong thai kỳ, tốc độ truyền ban đầu thường là 0.2 µg/kg/phút (thấp hơn liều ở bệnh nhân không mang thai: 0.5 µg/kg/phút) bởi vì hầu hết những bệnh nhân tiền sản giật/sản giật đều có tình trạng giảm thể tích nội mạch.
Những cơn co giật của mẹ sẽ gây nên giảm oxygen máu và tăng CO2 máu cho mẹ, điều này có thể gây nên nhịp tim thai bất thường. Những bất thường tim thai thường sẽ tự động điều chỉnh về bình thường trong vòng 10 phút. Sau khi ngưng cơn co giật, nếu nhịp tim thai vẫn còn bất thường kéo dài quá 15 phút, bạn nên nghĩ tới các biến chứng khác vd. nhau bong non. Sản giật không phải là chỉ định để mổ lấy thai. Quyết định đường sinh nào nên dựa vào tuổi thai, tình trạng thai nhi, có chuyển dạ hay chưa, điểm số Bishop. Đối với thai < 30 tuần, chưa chuyển dạ, và điểm số Bishop < 5, đa số bác sĩ lâm sàng sẽ tiến hành mổ lấy thai.
Có thể giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng hoặc opioids toàn thân. Cho sinh là biện pháp điều trị dứt điểm của sản giật.
Các biến chứng cho mẹ
Tỷ lệ tử vong mẹ tăng ở những trường hợp bị sản giật, nguyên nhân thường gặp nhất là xuất huyết nội sọ. Những biến chứng khác cũng gia tăng nguy cơ bao gồm nhau bong non, phù phổi, suy thận cấp, đông máu nội mạch lan tỏa (DIC), viêm phổi hít, và suy tim mạch-hô hấp
Biến chứng chu sinh
Tử suất chu sinh cũng gia tăng, dao động từ 5%-12%. Sinh non gặp trong 50% trường hợp sản giật.
Nguy cơ tái phát
Nguy cơ tái phát sản giật trong thai kỳ lần sau là 2%. Tuy nhiên, nguy cơ bị tiền sản giật trong một thai kỳ kế tiếp là 25%.
ĐIỂM NHẤN LÂM SÀNG
– Magnesium sulfate là thuốc tốt nhất trong điều trị phòng ngừa co giật hoặc co giật tái phát trong bệnh lý sản giật
– Có tới 25% số trường hợp sản giật huyết áp sẽ thấp hơn 140/90 mm Hg hoặc sẽ không có đạm niệu
– Các bước xử trí sản giật bao gồm ổn định tình trạng mẹ, điều trị và ngăn ngừa co giật, kiểm soát huyết áp, và tiến hành cho sinh, thường các bác sĩ lâm sàng hay cho sinh ngả âm đạo nhiều hơn.
– Những cơn co giật xuất hiện sau 48 giờ hậu sản nên tiến hành khám thần kinh cẩn thận
– Tỷ lệ sản giật tái phát ở một thai kỳ kế tiếp là 2%
