VIÊM GAN VIRUS A TRONG THAI KỲ
Có năm loại virus chính gây viêm gan: virus gây viêm gan A, B, C, D và E. Tất cả các loại virus này đều không thể phân biệt được trên lâm sàng, và có thể gây nhiều bệnh cảnh khác nhau: từ không có triệu chứng đến có triệu chứng nhưng tự hỏi phục, đến suy gan tối cấp và cuối cùng là tử vong. Nhiễm cấp tính các loại virus gây viêm gan B, C và D có thể chuyển thành mạn tính và gây các bệnh lý gan mạn tính, với các nguy cơ diễn tiến thành xơ gan, suy gan tiến triển, và carcinoma tế bào gan. Ngược lại, nhiễm virus viêm gan A và E không bao giờ gây nên bệnh lý mạn tính. Do đó, nhiễm các loại virus này không có nguy cơ diễn tiến thành xơ gan và carcinoma tế bào gan. Viêm gan do virus E là loại duy nhất (trong các loại virus trên) có khả năng sẽ diễn tiến xấu hơn khi mang thai; tỷ lệ tử vong ở thai phụ là 10%-20% so với 1%-2% ở những trường hợp không mang thai.
Đối với các loại virus gây viêm gan kể trên, hiện không có biện pháp điều trị đặc hiệu nào có thể sử dụng được trong thai kỳ, và cũng không có phác đồ nào điều trị bệnh lý gan mạn tính khi mang thai, bác sĩ sản phụ khoa chỉ còn cách tập trung chủ yếu vào dự phòng nguyên phát cho bà mẹ (không cho người mẹ nhiễm bệnh) nhằm cải thiện dự hậu cho bà mẹ và thai nhi/trẻ sơ sinh. Việc dự phòng có thể bằng nhiều cách như giáo dục/tư vấn cho bệnh nhân tránh những hành vi có thể tăng nguy cơ nhiễm các loại virus gây viêm gan, và thông qua các chương trình tiêm vaccine và các biện pháp miễn dịch học khác. Dự phòng bằng miễn dịch học (immunoprophylaxis) khi đã phơi nhiễm hoặc có nguy cơ phơi nhiễm trong tương lai (vd, khi đi du lịch tới vùng dịch tễ) có thể giúp phòng ngừa một đợt nhiễm virus.
CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA VIÊM GAN VÀ BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG
Các yếu tố nguy cơ của mỗi loại virus gây viêm gan không giống nhau. Hiện tại không có biện pháp phòng ngừa miễn dịch nào đối với viêm gan virus C và E; có thể tiêm phòng để ngừa lây nhiễm HAV, HBV, và HDV (ngừa HDV chủ yếu là do ngừa HBV).
HAV gần như luôn luôn lây nhiễm qua đường phân-miệng. Có thể lây nhiễm từng trường hợp lẻ tẻ hoặc bùng phát thành dịch lớn; các trận dịch thường xảy ra ở những nơi đông đúc, chật chội và điều kiện vệ sinh kém. Các đợt bệnh lớn có thể xảy ra tại các nhà hàng, quán ăn tại bất kỳ thời điểm nào khi một đầu bếp hoặc nhân viên phục vụ bị nhiễm và truyền virus vào thức ăn khi rửa tay không cẩn thận sau khi sử dụng nhà vệ sinh (lây nhiễm theo đường phân-miệng). Các nguồn thực phẩm có nguy cơ chứa HAV bao gồm các loại sò biển, cá biển sống (hoặc nấu không chín) và các thực phẩm khác như hành tây và dâu (không nấu kỹ). Những đối tượng tăng nguy cơ nhiễm HAV gồm những người du lịch đến những vùng dịch tễ của HAV và những người dùng các loại thuốc bất hợp pháp (vd. ma túy). HAV cũng có thể lây nhiễm qua nguồn nước giếng hoặc các nguồn nước bị lây nhiễm khác.
Phòng ngừa nguyên phát đối với HAV gồm chích vaccine và/hoặc sử dụng Ig. Virus trong vaccine đã bị bất hoạt, không có khả năng gây bệnh, và có thể dùng an toàn trong thai kỳ.
HBV thường lây nhiễm qua đường máu. Các đường lây truyền quan trọng khác bao gồm lây nhiễm trong giai đoạn chu sinh từ mẹ đây là nguồn lây HBV phổ biến nhất thế giới) và lây qua đường quan hệ tình dục. Do vậy, bất cứ sự phơi nhiễm nào với máu bị nhiễm vd. xài chung kim tiêm (dùng thuốc nghiện), bị kim đâm, … đều có thể tăng nguy cơ cho đối tượng bị lây nhiễm HBV. Nếu vùng niêm mạc hoặc vùng da bị xây xát có phơi nhiễm với máu (bị nhiễm) thì cũng có thể nhiễm HBV. Các yếu tố nguy cơ khác của nhiễm HBV: có nhiều bạn tình, sử dụng các loại thuốc tiêm tĩnh mạch, và bạn tình có nhiều hành vi nguy cơ cao. Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy đa số những trường hợp bị nhiễm chu sinh đều xảy ra trong giai đoạn chuyển dạ hoặc hậu sản, mặc dù có tới 10% tổng số trường hợp bị nhiễm qua đường máu khi thai nhi còn trong tử cung. Những trường hợp nhiễm trùng qua máu này chỉ có thể được phòng ngừa khi ta có thể phòng ngừa nguyên phát được cho mẹ [ND: nghĩa là, ngừa cho mẹ không bị mắc bệnh ngay từ đầu]. Một số ít tài liệu cho thấy dùng lamivudine hoặc HBIG cho mẹ có thể giúp làm giảm nguy cơ lây nhiễm trong tử cung đối với HBV. Việc phòng ngừa nhiễm HBV chu sinh đóng vai trò quan trọng vì 90% số trẻ bị nhiễm sẽ diễn tiến thành nhiễm HBV mạn tính và 25% sẽ tử vong vì xơ gan hoặc carcinoma tế bào gan. Cần lưu ý là tinh dịch và nước bọt cũng là những nguồn lây HBV, tuy nhiên không hiệu quả bằng đường máu. Những người quan hệ tình dục với những đối tượng bị nhiễm thì sẽ tăng nguy cơ nhiễm HBV đáng kể nếu họ chưa được chích vaccine hoặc miễn dịch thụ động (vd. dùng Ig). Tại các quốc gia phát triển, những trẻ mới sinh sẽ được dùng HBIG và vaccine ngừa virus viêm gan B (HBV), cần nhớ không có chống chỉ định cho con bú đối với các bà mẹ có HBsAg (+).
Phòng ngừa HBV cho người lớn gồm ba mũi tiêm bắp (tiêm cơ delta, không tiêm cơ mông) vào các thời điểm 0, 1, và 6 tháng. 5 năm sau chích vaccine, 80%-90% những người khỏe mạnh vẫn còn đủ lượng kháng thể anti-HBs. Thậm chí sau khi lượng anti-HBs giảm xuống (không phát hiện được nữa) thì một số tác dụng bảo vệ vẫn còn (tuy nhiên, nếu có phơi nhiễm thêm thì nên dùng Ig để phòng ngừa sau phơi nhiễm). Do tỷ lệ nhiễm mới HBV tại Hoa Kỳ vẫn tiếp tục tăng sau khi vaccine ra đời và tập trung vào những nhóm đối tượng ‘nguy cơ cao, hiện tại người ta đã khuyến cáo chích vaccine ngừa HBV trên toàn quốc gia. Nếu bệnh nhân chưa được chích ngừa và có phơi nhiễm với HBV, có thể dự phòng với HBIG (0.06 mL/kg) và một đợt tiêm vaccine ngừa HBV. Khi dùng đồng thời cả HBIG và vaccine ngừa HBV thì nên chích tại hai chỗ khác nhau. Sau phơi nhiễm, nên chích dự phòng càng sớm càng tốt và không khuyến cáo dự phòng nếu đã quá 14 ngày kể từ lúc quan hệ tình dục không an toàn. Đối với những trẻ mới sinh có mẹ HBsAg (-), ta sẽ chích thường quy ba mũi vaccine theo khuyến cáo. Mũi đầu tiên được chích trước khi xuất viện, mũi thứ hai lúc 1-2 tháng và mũi thứ ba lúc 6-18 tháng. Đối với trẻ có mẹ bị HBsAg (+) hoặc không biết kết quả HBsAg, khuyến cáo để nghị dùng chung HBIG với liều vaccine đầu tiên trong vòng 12 giờ sau sinh (chích tại hai chỗ khác nhau), sau đó chích thêm 2 liều sau lúc 1-2 tháng và 6-18 tháng.
Sử dụng chung kim tiêm trở thành một nguồn lây nhiễm quan trọng đối với HCV. Mặc dù có nhiều bệnh nhân nhiễm HCV không thể xác định được nguồn lây nhiễm, lây truyền qua đường tình dục và lây trong giai đoạn chu sinh không được coi là những nguồn lây quan trọng đối với loại virus này (trừ khi đồng nhiễm với HIV). Các yếu tố liên quan đến lây nhiễm chu sinh bao gồm nồng độ HCV trong máu mẹ cao, đồng nhiễm với HIV (liệu pháp HAART dường như giúp làm giảm nguy cơ này bằng cách giảm nồng độ HCV), dùng thuốc tiêm chích đường tĩnh mạch, và đặt điện cực lên da đầu thai nhi. Thời gian ối vỡ > 6 giờ trước sinh cũng có thể là một yếu tố nguy cơ giúp lây nhiễm HCV. Các kết quả nghiên cứu cho thấy tuổi thai lúc sinh, đường sinh, và nhiễm trùng ối là yếu tố nguy cơ giúp lây nhiễm HCV từ mẹ sang con. Những nhóm nguy cơ cao nên được tầm soát HCV nhưng hiện tại không khuyến cáo thực hiện tầm soát thường quy cả đối với người mang thai và không mang thai. Tại thời điểm này, chúng ta cũng chưa có vaccine hoặc các biện pháp dự phòng hữu hiệu nào để phòng ngừa sau phơi nhiễm đối với cả người lớn và trẻ mới sinh có nguy cơ nhiễm HCV.
Nhiễm HDV chỉ xảy ra trong trường hợp đồng nhiễm hoặc bội nhiễm với HBV. Nhiễm HDV thường gặp nhất ở các đối tượng dùng thuốc tiêm chích tĩnh mạch, người bị bệnh hemophilia, và những đối tượng bị phơi nhiễm với máu (bị nhiễm). Những cá nhân di cư từ các vùng dịch tễ và có HBsAg (+) nên được chỉ định làm test kiểm tra HDV, đặc biệt nếu họ có triệu chứng viêm gan. Có thể phòng ngừa nhiễm HDV bằng cách phòng ngừa nhiễm HBV.
Nhiễm HEV xảy ra chủ yếu tại các khu vực đang phát triển của châu Á, Ấn Độ, Trung Mỹ, và châu Phi, và lây nhiễm qua đường phân-miệng. Cách thức lây nhiễm phổ biến nhất là khi nguồn nước bị ô nhiễm bởi phân sau các thảm họa thiên nhiên như bão lụt, mưa tầm tã, và bão nhiệt đới. Điểm khác biệt giữa HEV và HAV là rất hiếm khi lây HEV qua tiếp xúc trực tiếp người với người. Tại Hoa Kỳ, thông thường không gặp HEV, ngoại trừ các trường hợp mới di dân gần đây hoặc các khách du lịch từ những vùng dịch tễ. Hiện không có vaccine và không có biện pháp dự phòng sau phơi nhiễm đối với HEV.
SUY LUẬN LÂM SÀNG
Các phương pháp điều trị HBV và HCV mạn tính không được dùng trong thai kỳ vì những lo ngại về tác dụng gây quái thai có thể xảy ra của ribavirin. Tuy nhiên, các bệnh nhân này nên được tư vấn và thông báo cho bạn tình, những người trong nhà, những người dùng chung kim tiêm về tình trạng nhiễm bệnh của mình và tránh những hành vi có nguy cơ vd. dùng chung bàn chải đánh răng, dao cạo và kim tiêm vì có thể dính máu và trở thành vector trung gian truyền bệnh. Ngoài ra, ta cần hướng dẫn cho bệnh nhân biết các loại virus gây viêm gan có khả năng sống ở môi trường bên ngoài (vd. mặt bàn trong nhà bếp) trong thời gian dài mà vẫn có thể lây nhiễm cho người khác, thậm chí khi ta không thể thấy được vết máu. Do vậy, máu và dịch tiết cản được lau chùi cẩn thận với dung dịch rửa (độ pha loãng 1:100) và nước. Những bệnh nhân bị nhiễm HBV, HCV, hoặc HDV mạn tính nên được theo dõi với một bác sĩ có kinh nghiệm trong đánh giá và điều trị bệnh lý gan, và nên chuyển bệnh nhân tới khám trong thời kỳ hậu sản nếu trước đây bệnh nhân chưa được theo dõi đầy đủ. Hiện chúng ta chưa đủ dữ liệu để đánh giá nguy cơ lây nhiễm từ mẹ sang con của một số thủ thuật trong chuyển dạ vd. lóc ối, đặt điện cực trên da đầu thai nhi, hoặc sinh giúp (sinh bằng dụng cụ). Tuy nhiên, một khuyến cáo của Hội Sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ (NIH: National Institute of Health) đã khuyến cáo không nên tiến hành đặt điện cực trên da đầu thai nhi, và nhiều bệnh viện cũng tránh các thủ thuật có thể phơi nhiễm máu trẻ sơ sinh với máu/dịch tiết của mẹ, đặc biệt đối với những trường hợp nhiễm HCV mạn tính vì hiện giờ chúng ta chưa có biện pháp dự phòng hữu hiệu nào dành cho trẻ sơ sinh.
Về mặt lý thuyết, đối với những bệnh nhân đã bị nhiễm virus thì thủ thuật chọc ối có thể gây lây nhiễm cho thai nhi thông qua sự trao đổi máu giữa mẹ và thai (do các mạch máu thai nhi trong bánh nhau bị vỡ) hoặc do thai nhi nuốt phải nước ối (đã nhiễm virus) sau khi gây sang chấn vùng bánh nhau lúc chọc ối. Các dữ liệu trong y văn hiện tại cho thấy nguy cơ truyền HBV và HCV từ mẹ sang con khi tiến hành chọc ối có vẻ thấp, tuy nhiên các kết quả lại tỏ ra không thống nhất. Cho đến thời điểm này, các số liệu cho thấy tỷ lệ nhiễm cho thai khá thấp ở những trường hợp HBsAg (+), nhưng có lẽ tỷ lệ này cao hơn ở những trường hợp có HBeAg (+). Chúng ta chưa có đủ dữ liệu để đánh giá nguy cơ của sinh thiết gai nhau (CVS: chorionic villus sampling), trong thủ thuật này thì sự trao đổi máu giữa mẹ-thai cao hơn nhiều so với chọc ối. Dựa vào các dữ liệu hạn chế trên đây cùng với các tai biến nguy hiểm khi bào thai bị nhiễm trùng, chúng ta nên tận dụng triệt để những biện pháp tẩm soát không xâm lăn và tránh những thủ thuật xâm lăn (trong khả năng có thể) trừ khi có một nguy cơ nào đó lớn hơn nguy cơ gây lây nhiễm từ mẹ sang con. Trong một số trường hợp hiếm gặp, có thể cần thiết phải tiến hành một thủ thuật xâm lấn để chẩn đoán trên một thai phụ có HBsAg (+), chúng ta nên cân nhắc truyền dự phòng HBIG (đặc biệt ở những bệnh nhân có khả năng lây nhiễm cao HbeAg (+)), mặc dù các số liệu ủng hộ hay bác bỏ cách tiếp cận này hiện chưa có.
NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ
Trừ khi vú (mẹ) bị những vết nứt da hoặc xây xát làm tăng nguy cơ phơi nhiễm cho trẻ với máu mẹ, cho bú mẹ không phải là chống chỉ định khi bị viêm gan. Những bệnh nhân nhiễm HAV nên chú ý đến các biện pháp vệ sinh thích hợp để ngăn ngừa lây lan qua đường phân-miệng. Chừng nào trẻ (sơ sinh) vẫn được dùng HBIG và tiêm vaccine HBV, việc cho bú mẹ không làm tăng nguy cơ lây nhiễm HBV từ mẹ sang con. Các khuyến cáo hiện tại cho rằng không có tăng nguy cơ lây nhiễm từ mẹ qua con trong những trường hợp nhiễm HCV mạn tính không có triệu chứng (asymptomatic chronic HCV). Tuy nhiên, dường như có tăng nguy cơ lây nhiễm khi mẹ có nồng độ HCV (trong máu) tăng cao (hiện người ta vẫn chưa xác định được nồng độ ngưỡng nào thì nên gọi là “cao”). Do vậy, đối với những bệnh nhân có nồng độ virus cao vd. mới nhiễm HCV và những đợt tái phát có triệu chứng, thì tốt nhất là nên tránh cho bú mẹ. Mặc dù hiện giờ chưa có biện pháp miễn dịch học nào giúp phòng ngừa HCV và HEV, người ta không ghi nhận được sự tăng nguy cơ nhiễm HCV và HEV khí cho bú mẹ. Thực tế là, trong những trường hợp HEV được báo cáo là do nguồn nước tại chỗ bị nhiễm, việc cho bú mẹ có thể giúp làm giảm nguy cơ trẻ sơ sinh nhiễm bệnh do giảm sự phơi nhiễm của trẻ với nguồn nước (bị nhiễm) [ND: khi dùng sữa bột, phải dùng nguồn nước tại chỗ để pha chế sữa cho trẻ, từ đó làm tăng nguy cơ phơi nhiễm của trẻ với nguồn bệnh].
ĐÁNH GIÁ CÁC TEST CẬN LÂM SÀNG
Các loại aminotransferases (AST và ALT) thường tăng lên khoáng mức 400-4000 IU hoặc nhiều hơn, và men gan thường tăng trước bilirubin. Nồng độ bilirubin huyết thanh tăng thường tăng cả thành phân bilirubin trực tiếp và gián tiếp; vàng mắt và vàng da thường nhìn thấy được khi nồng độ bilirubin ≥ 2.5 mg/dL. Ban đầu có thể giảm số lượng lymphocyte và neutrophil, sau đó tăng lymphocyte. Chúng ta luôn cần kiểm tra PT vì có thể cần phải truyền các yếu tố đông máu cho bệnh nhân, và độ nặng của sự phá hủy tế bào gan không phải luôn đi kèm với tăng transaminase huyết thanh. Nếu Pf tăng thì đó là dấu báo hiệu của tình trạng tổn thương gan rộng hơn, và tiên lượng xấu hơn. Có nhiều trị số khác có thể tăng khi bị viêm gan virus cấp bao gồm IgG và IgM, kháng thể kháng cơ trơn, kháng thể kháng nhan, heterophil antibody, và yếu tố dạng thấp (RF: rheumatoid factor). Khi bệnh nhân có viêm khớp kèm theo RF (+) thì có thể chẩn đoán lâm là nhiễm HAV và HBV, vì các kết quả sau có thể dương tính giá: IgM anti-HAV hoặc IgM anti-HBc.
Chẩn đoán huyết thanh học viêm gan virus cấp có thể dựa vào bộ test sau: HBsAg, IgM anti-HAV, IgM anti-HBc, và anti-HCV. Hiện trên thị trường chưa có test huyết thanh học nào tốt để phát hiện HDV và HEV (trừ những trung tâm nghiên cứu). Sau khi làm test, ta có thể áp dụng bảng kết quả để đối chiếu. Cần chú ý rằng có khoảng 20%-30% trường hợp viêm gan virus C sẽ không thể phát hiện được bằng test anti-HCV, và kháng thể có thể biến mất sau khi bệnh nhân đã hỏi phục sau đợt nhiễm cấp. Do kết quả test ELISA anti-HCV [tìm kháng thể] có thể dương tính giả, chúng ta có thể chỉ định test RIBA (recombinant immunoblot assay) để xác nhận lại, đặc biệt khi bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ nhiễm HCV nào. Nồng độ virus trong máu (cấp tính hay mạn tính) có thể được kiểm tra với các test HAV RNA, HBV DNA, HCV RNA, và HDV RNA.
Đối với những trường hợp nghi ngờ viêm gan mạn tính, ta nên kiểm tra với test HBsAg và anti-HCV. Đa số các textbook đều khuyến cáo nếu HBsAg(+), ta cần làm thêm HBeAg và anti-HBe để đánh giá khả năng lây nhiễm, tuy nhiên các test này không có nhiều giá trị thực tiễn vì đối với trẻ mới sinh có mẹ bị nhiễm, thì ta đều chỉ định dùng HBIG và tiêm vaccine ngừa HBV bất kể các kết quả trên (HBeAg và anti-HBe) ra sao, và thai phụ cũng không được dùng interferon (pegylated) hoặc ribavirin để điều trị HBV hoặc HCV mạn tính vì các thuốc này không an toàn trong thai kỳ (FDA xếp vào nhóm X). Test kiểm tra HDV (anti-HDV) có thể giúp ích trong bệnh cảnh viêm gan tối cấp, những trường hợp viêm gan mạn tính mức độ nặng, những đợt cấp trên nền viêm gan virus B mạn, và ở những vùng dịch tẻ của HDV. Ngoài ra, đối với những bệnh nhân thường dùng kim để tiêm chích (vd. nghiện ma túy) thì ta cũng nên test viêm gan virus D.
ĐIỂM NHẤN LÂM SÀNG
– Ta không nên gắn điện cực trên da đầu thai nhi ở những thai phụ bị nhiễm HCV.
– Trong tất cả các loại viêm gan virus cấp tính, bà mẹ có thể cho con bú. Tuy nhiên, cần chú ý giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm, trường hợp ngoại lệ (không cho bú) khi bệnh nhân nhiễm HCV và có nồng độ virus cao.
– Diễn tiến lâm sàng của viêm gan không bị ảnh hưởng khi mang thai ngoại trừ những trường hợp nhiễm HEV, nguy cơ suy gan tối gắp sẽ tăng từ 10-20 lần (trong thai kỳ) và có thể dẫn tới tử vong
– Trong viêm gan virus cấp tính, điều trị chủ yếu là hỗ trợ và hiện nay không có phương pháp điều trị đặc hiệu nào có thể sử dụng trong thai kỳ
– Các loại vaccine ngừa viêm gan (virus) A và B là an toàn trong thai kỳ, vaccine ngừa viêm gan B giúp làm giảm nguy cơ bị viêm gan D, và hiện nay chưa có vaccine ngừa HCV và HEV
– Nhiễm HBV trong giai đoạn chu sinh sẽ có nguy cơ 85%-95% diễn tiến thành mạn tính ở giai đoạn sơ sinh, và 25%-30% nguy cơ trọn đời bị bệnh lý gan nguy hiểm tính mạng
– HBIG và vaccine ngừa HBV làm giảm tỷ lệ lây nhiễm qua trẻ sơ sinh đến 85%-95%
– Những bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm HCV vd. bệnh nhân có HIV (+), dùng kim tiêm chích [vd. nghiện ma túy], và có nhiều bạn tình nên chỉ định làm test kiểm tra HCV
– Đối với viêm gan virus C, chưa có bằng chứng đủ mạnh chứng tỏ rằng cho mổ lấy thai sẽ làm giảm nguy cơ lây nhiễm cho trẻ sơ sinh so với cho sinh ngả âm đạo
