SUY THAI: CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ
Đại cương
Suy thai là tình trạng thai nhi bị đe dọa hoặc tình trạng đáp ứng có chiều hướng bất lợi của thai trước tình trạng stress.
- Tiêu chuẩn khí máu và toan – kiềm là tiêu chuẩn nghiêm ngặt, tỉ lệ thuận với bệnh suất của tổn thương não và tử vong chu sinh, tuy nhiên chẩn đoán thường được xác lập khi đã muộn.
- Các thay đổi trên biểu đồ tim thai (BĐTT) (CTG – Cardiotocography) có tính trực quan. Tuy nhiên mối liên quan giữa các biểu hiện trên CTG và tình trạng khí máu và cân bằng kiềm toan của thai là không đủ mạnh (độ nhạy 95%, độ đặc hiệu chỉ 50%).
– CTG nhóm III liên quan mạnh với tình trạng toan chuyển hóa thì ít gặp.
– CTG nhóm I chứng tỏ tình trạng thăng bằng kiềm toan bình thường tại thời điểm khảo sát với điều kiện không xảy ra biến cố nào khác, không đảm bảo trong chuyển dạ (do xuất hiện cơn gò tử cung trong nhiều giờ gây thiếu oxy thai).
– CTG nhóm II thường gặp nhất, có ý nghĩa rất khác nhau. Sự hiện diện phân su trong nước ối không tỉ lệ thuận với suy thai.
Nguyên nhân
2.1. Nhóm nguyên nhân làm giảm nồng độ 0, trong máu mẹ
- Bệnh lý hô hấp mãn tính của mẹ: bệnh tim, bệnh lý Hb, là nguyên nhân suy thai trường diễn dẫn đến thai chậm tăng trưởng trong tử cung (IUGR), với hệ đệm suy yếu và mất khả năng bù trừ khi đối phó với stress trong chuyển dạ..
2.2. Nhóm nguyên nhân làm giảm vận chuyển máu chứa 0, đến hồ máu
- Nguyên nhân ngoài chuyển dạ: tăng huyết áp (TSG, tăng huyết áp mãn, …), đái tháo đường biến chứng mạch máu, lupus đó.
- Nguyên nhân trong chuyển dạ: chèn ép TM chủ dưới (làm giảm cung lượng tuần hoàn về tim gây hệ quả giảm cung lượng tuần hoàn về tim gây hệ quả giảm cung lượng tim với biểu hiện tụt huyết áp), tê ngoài màng cứng, cơn gò tử cung.
Thai sử dụng hệ đệm để chống lại tình trạng toan hô hấp gây ra bởi sự gián đoạn cung cấp O₂ và đào thải CO2. Nếu không đủ dự trữ kiềm sẽ nhanh chóng vào toan chuyển hóa.
2.3. Nhóm nguyên nhân làm giảm trao đổi khí máu tại hồ máu: có thể diễn ra cấp hoặc mạn tính
- Nguyên nhân mạn tính do các thành phần mao mạch của lông nhau bị thoái hóa, các bệnh lý gây suy giảm trao đổi khí: thai quá ngày, thai chậm tăng trưởng trong tử cung, tiếng sản giật (TSG).
- Nguyên nhân cấp tính: nhau bong non, cơn gò cường tính,
2.4. Nhóm nguyên nhân làm cản trở việc vận chuyển máu chứa 0, từ hồ máu đến thai nhi
- Bệnh lý Hb thai: gây suy giảm vận chuyển O, từ nhau đến thai
- Chèn ép rốn: tiên lượng rất khác nhau tùy theo kiểu cách và mức độ chèn ép.
- Sa dây rốn: cấp cứu sản khoa thượng khẩn.
Chỉ định theo dõi tim thai liên tục trong giai đoạn chuyển dạ hoạt động
- Phương tiện phát hiện suy thai: CTG
- Đánh giá nguy cơ khi vào chuyển dạ: dữ kiện lâm sàng, các xét nghiệm thường quy và theo dõi CTG 30 phút. Nếu không thuộc nhóm nguy cơ cao (liệt kê ở dưới): theo dõi tim thai gián đoạn.
3.1. Mẹ (các trường hợp làm tăng nguy cơ suy tuần hoàn nhau thai)
- Đái tháo đường
- Ối vỡ lâu (> 24 giờ)
- Xuất huyết âm đạo (nhau bong non tiên lượng sinh ngả âm đạo được, nhau bám thấp, …)
- VMC (nguy cơ nút VMC)
- Tiền sản giật
- Thai quá ngày (> 42 tuần)
- Bệnh lý nội khoa nặng (tim mạch, nội tiết, …)
3.2. Thai (các trường hợp giảm tưới máu thai hoặc đe dọa đáp ứng thai với thiếu O₂)
- Thai non tháng (32 tuần – 36 tuần 6 ngày)
- Thiểu ối
- Thai chậm tăng trưởng trong tử cung
- Bất thường Doppler velocimetry
- Đa thai
- Ối lẫn phân su
- Nhiễm trùng ối
3.3. Các yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ
- Tê ngoài màng cứng
- Mẹ sốt
- Ối xấu
- CTG có nhịp giảm hay nhịp tim thai cơ bản bất thường.
Phân loại biểu đồ tim thai (CTG)
Nhóm I: Dự báo tình trạng kiềm toan bình thường ở thời điểm khảo sát
– Nhịp cơ bản 110-160 lần/phút
– Dao động nội tại trung bình (6 – 25)
– Không nhịp giảm muộn hoặc bất định
– Có/không nhịp tăng
– Có/không nhịp giảm sớm
Nhóm II: Không dự báo tình trạng kiềm toan bất thường, tuy nhiên chưa đủ cơ sở để phân loại là nhóm I hoặc III
Tất cả BĐTT không thuộc I hoặc III, ví dụ:
– Nhịp cơ bản chậm, không kèm mất DĐNT
– Nhịp cơ bản nhanh
– Giảm DĐNT
– Mất DĐNT không kèm nhịp giảm lập lại Nhịp tăng nhiều
– Không có nhịp tăng sau kích thích thai
– Nhịp giảm bất định lập lại với DĐNT giảm hoặc bình thường
– Nhịp giảm kéo dài ≥ 2 phút nhưng ≤ 10 phút
– Nhịp giảm muộn lập lại và DĐNT bình thường
– Nhịp giảm bất định phục hồi chậm,
“shoulders”, “overshooot”.
Nhóm III: Dự báo tình trạng kiềm toan bất thường
– Hình sin
– Mất DĐNT và 1 trong
+ Nhịp giảm muộn lập lại
+ Nhịp giảm bất định lập lại
+ Tim thai chậm
- Lưu ý quan trọng khi đánh giá CTG
– Nhịp tim thai cơ bản (phải đặt trong bối cảnh lâm sàng, nhiệt độ, thuốc, huyết áp, bệnh lý mẹ, …)
– Dao động nội tại (giảm trong trường hợp thai non tháng, thai ngủ, do thuốc, tổn thương thần kinh do thiếu O2)
– Nhịp tăng.
– Nhịp giảm (loại nhịp giảm, tương quan với cơn gò và tần suất xuất hiện).
- Mục đích chính của đánh giá BĐTT là xác định tình trạng cung cấp O₂ và tình trạng kiềm toan thai, vì tình trạng thai là động có thể thay đổi nên cần phải thường xuyên đánh giá lại.
- Do có nhiều tình huống lâm sàng kết hợp với nhiều dạng BĐTT trong nhóm II, nhưng đằng sau là các nguyên nhân sinh lý khác nhau, cũng như mức độ liên quan sức khỏe thai khác nhau. Vì vậy việc sử dụng phân loại các nhóm BĐTT để ra quyết định lâm sàng trong nhóm II thực sự là thử thách.
Xử trí CTG nhóm II
- Lưu đồ theo dõi và xử trí CTG nhóm II (đính kèm)
- Thông tin sử dụng lưu đồ
– Xác định DĐNT ưu thế của nhịp cơ bản trong 30 phút và DĐNT tăng được xem như DĐNT trung bình trong lưu đồ này.
– Nhịp giảm “có ý nghĩa” được định nghĩa là 1 trong những nhịp giảm sau
+ Nhịp giảm bất định kéo dài > 60 giây và giảm > 60 nhịp so với nhịp cơ bản
+ Nhịp giảm bất định kéo dài > 60 giây và tim thai < 60 nhịp/phút bất kể nhịp cơ bản
+ Nhịp giảm muộn
+ Nhịp giảm kéo dài.
– Việc áp dụng lưu đồ có thể trì hoãn 30 phút trong khi cố gắng dùng các biện pháp cải thiện (điều chỉnh HA, thay đổi tư thế, truyền ối, giảm hoặc ngưng thuốc co tử cung, thuốc giảm co)
– Khi đã xác định là nhóm II, BĐTT phải được đánh giá mỗi 30 phút.
– Cân nhắc MLT khi có chỉ định đem thai ra nhanh
– Khi tim thai chuyển qua nhóm I hoặc III: không áp dụng tiếp lưu đồ. Tuy nhiên, khi nhóm I trở lại nhóm II: áp dụng lưu đồ trở lại.
– Không sử dụng lưu đồ đối với thai < 32 tuần.
- Các yếu tố cần xem xét khi BĐTT nghi ngờ hay bất thường
– Nhịp cơ bản, DĐNT, có hay không nhịp tăng và nhịp giảm
– Tình trạng CTC, diễn tiến chuyển dạ, liều Oxytocin đang sử dụng, hoạt tính cơ tử cung, cơn co tử cung nhiều, ra huyết, thuốc giảm đau, tê ngoài màng cứng, HA, thời gian vỡ ối, màu sắc ối, mẹ sốt, chuyển dạ nhanh, cơn rặn của sản phụ, sa dây rốn, nghiệm pháp sinh ngả âm đạo/VMC.
– Các biện pháp hồi sức thai và hiệu quả
– Tiến triển của BĐTT
– Mức độ khẩn cấp
Xử trí ban đầu CTG bất thường trong chuyển dạ
4.1. Do giảm nồng độ O₂ trong máu mẹ
- Thở O₂ (trong chuyển dạ sản phụ thở nhanh và nông do đau)
- Giảm đau sản khoa.
4.2. Do giảm cung cấp máu chứa O₂ đến hồ máu 2
- Truyền dịch tinh thể đẳng trương (tụt HA do: mất nước, thuốc hạ áp, tê ngoài màng cứng, …)
- Nằm nghiêng 1 bên (nếu do chèn ép TM chủ dưới)
- Điều chỉnh rối loạn cơn gò tử cung (ngưng Oxytocin, thuốc giảm co, MLT nếu có BXĐC)
4.3. Do giảm trao đổi khí tại hồ máu
- Cần chấm dứt chuyển dạ ngay
4.4. Do bất thường tuần hoàn dây rốn
- Xử trí tùy nguyên nhân và mức độ
Lưu ý: BĐTT nhóm II kéo dài đặc biệt trong 2 giờ ngay trước sinh làn tăng bệnh suất chu sinh (> 50% Apgar < 7).
