TINH DỊCH ĐỒ
GIỚI THIỆU
Vô sinh nam chiếm khoảng 30% các nguyên nhân gây vô sinh, trong đó hơn 90% trường hợp là do bất thường tinh trùng. Người ta ước tính các bất thường của tinh trùng, sản xuất hay hoạt động chức năng, chiếm từ 35 đến 50% các trường hợp vô sinh. Tinh dịch đó là một xét nghiệm nhằm đánh giá chất lượng của tinh trùng, thông qua các chỉ số như số lượng, khả năng di động, hình dạng bình thường… Mặc dù không cung cấp các thông tin về hoạt động chức năng của tinh trùng, nhưng dựa vào kết quả của một tinh dịch đó, người ta có thể đánh giá một cách khái quát về khả năng sinh sản của nam giới. Bên cạnh đó, sự phát triển nhanh chóng của thụ tinh trong ống nghiệm, đặc biệt là các kĩ thuật vi thao tác, đã góp phần rất lớn làm giảm tính cần thiết của các khảo sát chức năng của tinh trùng, khi chỉ cần vài tinh trùng là đã có thể có thai với kĩ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (Intra- cytoplasmic sperm injection ICSI). Do đó, trong thực tế điều trị, kết quả tinh dịch đồ cùng với các dữ liệu từ phía người vợ sẽ giúp các nhà lâm sàng quyết định phương án điều trị cho một cặp vợ chồng hiếm muộn, vô sinh.
PHÂN TÍCH TINH DỊCH CƠ BẢN
Thu nhận mẫu tinh dịch
Trước khi xét nghiệm, bệnh nhân nên được hướng dẫn đầy đủ và chi tiết để có thể thu được mẫu tinh trùng tốt nhất. Thời gian kiêng xuất tinh trước khi lấy mẫu là 2 – 7 ngày. Thời gian kiêng xuất tinh nếu ngắn hơn có thể sẽ cải thiện khả năng di động của tinh trùng, tuy nhiên, số lượng và thể tích xuất tinh thấp, và ngược lại, nếu thời gian này kéo dài, khả năng di động của tinh trùng sẽ giảm đáng kể. Bên cạnh đó, thời gian kiêng xuất tinh dài làm tăng thể tích và số lượng tinh trùng. Cho đến nay, ảnh hưởng của thời gian kiêng xuất tinh lên độ di động, hình dạng tinh trùng và tỉ lệ phân mảnh DNA vẫn còn nhiều tranh luận mặc dù khả năng sống và cấu trúc di truyền của tinh trùng ít bị thay đổi bởi thời gian kiêng quan hệ trừ khi hoạt động chức năng của mào tinh hoàn bất thường. Tuy nhiên, xu hướng hiện nay, dường như có sự cải thiện các chỉ số tinh dịch khi thời gian kiêng xuất tinh ngắn
Người chồng nên được hướng dẫn lấy tinh dịch bằng cách thủ dâm. Việc sử dụng các chất bôi trơn, thường có chứa chất diệt tinh trùng, có thể ảnh hưởng đến kết quả. Tinh dịch nên được lấy tại cơ sở y tế, nếu lấy ở nhà hay nơi khác thì phải được ghi nhận. Trong trường hợp người chồng không thể thủ dâm, sử dụng bao cao su chuyên dụng (không chất bôi trơn, không chất diệt tinh trùng) để giao hợp là biện pháp tốt nhất. Cách lấy tinh dịch cũng có thể ảnh hưởng đến chất lượng của mẫu thu được. Một nghiên cứu cho thấy các mẫu tinh dịch được lấy bằng phương pháp thủ dâm tại cơ sở y tế có chất lượng kém hơn so với các mẫu được lấy tại nhà và bằng giao hợp (có sử dụng bao cao su chuyên dùng)
Trong quá trình lấy mẫu, hiện tượng rơi vãi, nếu có, thì phải được ghi nhận. Phần tinh dịch ban đầu, chủ yếu chứa dịch tiết từ tiền liệt tuyến thường có rất nhiều tinh trùng so với khi có hiện tượng xuất tinh thực sự. Do đó, mất một phần tỉnh dịch ban đầu sẽ gây ảnh hưởng đến kết quả nhiều hơn so với mất phần sau của mẫu xuất tinh. Đây chính là lý do mà giao hợp gián đoạn không được khuyến khích. Ngoài ra, giao hợp gián đoạn còn có thể làm tinh dịch bị lẫn một số thành phần khác có trong âm đạo như tế bào biểu mô, tạp khuẩn…, gây khó khăn cho việc phân tích kết quả.
Trước khi vào phòng lấy mẫu, bệnh nhân nên được hướng dẫn đi tiểu thật sạch. Rửa tay và dương vật bằng xà phòng để tránh nhiễm bẩn tính dịch do các loại vi khuẩn trên da. Tuy nhiên, phải rửa thật sạch xà phòng để không làm ảnh hưởng đến tinh trùng. Sau khi lau khô tay và dương vật bằng khăn sạch, người chống sẽ xuất tinh trực tiếp vào lọ đựng mẫu chuyên dụng. Lọ chứa mẫu phải đảm bảo vô trùng, miệng rộng, chỉ sử dụng một lần và nên bằng nhựa an toàn cho tinh trùng. Bên ngoài lọ có nhãn để ghi các thông tin của bệnh nhân như họ tên vợ chồng, năm sinh, số ngày kiêng xuất tinh, nơi lấy mẫu, phương pháp lấy mẫu, thời gian nhận mẫu…
Trường hợp những người không thể lấy mẫu tại chỗ được (nơi gần phòng xét nghiệm) có thể lấy mẫu tại nhà hoặc nơi khác. Bệnh nhân cần ghi nhận giờ khi xuất tinh, bảo quản mẫu ở nhiệt độ khoảng 20 – 37°C và chuyển ngay đến phòng xét nghiệm không quá 1 giờ kể từ lúc xuất tinh.
Trường hợp những người không có khả năng lấy mẫu bằng cách thủ dâm, có thể sử dụng bao cao su chuyên dụng để giao hợp. Tuyệt đối không dùng các loại bao cao su tránh thai vì có chất diệt tinh trùng. Bệnh nhân cần được hướng dẫn về cách sử dụng bao cao su, đóng gói và bảo quản mẫu trong khi chuyển đến phòng xét nghiệm.
Thời điểm phân tích mẫu
Mẫu tinh dịch sau khi được đưa vào phòng xét nghiệm sẽ được bảo quản trong tủ ấm 37°C để chờ ly giải. Mẫu thử sẽ được khảo sát về số lượng và chất lượng tại phòng xét nghiệm trong vòng một giờ sau khi xuất tinh. Nếu thời gian chờ để xử lý quá lâu, sự di động và tỉ lệ sống của tinh trùng sẽ bị ảnh hưởng dưới tác động của một số hoạt chất có trong tinh tương.
Sự an toàn khi thao tác với mẫu tinh dịch
Mẫu tinh dịch có thể chứa nhiều tác nhân gây hại (HIV, HBV…), do đó, bệnh nhân cần được tầm soát HIV, HBsAg, BW trước khi lấy tinh dịch xét nghiệm để phòng tránh sự lây nhiễm. Trường hợp mẫu thử được sử dụng cho các kĩ thuật hỗ trợ sinh sản (IUI, IVF, ICSI) thì các dụng cụ sử dụng phải tiệt trùng và ngay cả kĩ thuật vô trùng cũng được áp dụng. Tuân thủ nghiêm ngặt về thao tác vô trùng là nguyên tắc an toàn cơ bản trong phòng xét nghiệm.
Trong quá trình thực hiện tinh dịch đồ, tất cả các bước nên được tiến hành nghiêm ngặt theo chuẩn ngay từ khâu hướng dẫn lấy mẫu đến bước cuối cùng là đánh giá hình dạng tinh trùng. Nếu kết quả lần đầu tiên trong giới hạn bình thường thì không cần cho bệnh nhân thử lại. Tuy nhiên, nếu kết quả bất thường hay ở trong ranh giới giữa bất thường và bình thường, bệnh nhân nên được hướng dẫn làm xét nghiệm lần hai sau đó từ 3 – 5 tuần hay tối thiểu bằng với lần kiêng quan hệ trước đây
Đánh giá đại thể
Sự ly giải
Tinh dịch sau khi phóng tinh sẽ tự hoá lỏng ở nhiệt độ 37°C, hiện tượng này được gọi là sự ly giải. Thời gian ly giải bình thường trong khoảng 15 phút ở nhiệt độ phòng thí nghiệm hoặc tủ ấm 37°C, ít khi thời gian ly giải lên đến 60 phút hay hơn. Hiện tượng ly giải chủ yếu do các men fibrinolysin và aminopeptidase của tiền liệt tuyến phân hủy fibrin, hoá lỏng tinh dịch để giải phóng tinh trùng. Nếu sự ly giải hoàn toàn không xảy ra trong vòng 60 phút nên ghi nhận điều này vào bảng kết quả phân tích. Thời gian ly giải lâu hoặc không ly giải thường do sự bất thường của tiền liệt tuyến (hay gặp trong trường hợp viêm tiền liệt tuyến).
Khảo sát sự hoá lỏng bằng cách lắc nhẹ lọ chứa mẫu sau 15 phút để trong tủ ấm. Nếu chưa hoá lỏng hoàn toàn nên tiếp tục để tủ ẩm thêm 15 phút nữa, nếu tinh dịch không ly giải sau 30 phút thì để thêm 30 phút nữa nhưng không quá 60 phút. Tinh dịch chưa ly giải hoàn toàn đôi khi nhìn thấy những hạt lợn cợn giống như thạch ở đáy lọ, sự hiện diện của tình trạng này không có ý nghĩa bệnh lý. Tinh trùng không di động hoặc khó di động dưới kính hiển vi có thể do tình trạng tinh dịch chưa ly giải hoàn toàn.
Đối với những mẫu không ly giải sau 60 phút, cần ghi nhận trong kết quả. Tuy nhiên, để có thể tiếp tục khảo sát các yếu tố khác, cần thêm môi trường sinh lý vào tinh dịch với tỉ lệ 1:1 (hay 1:2) và trộn đều bằng pipette Pasteur. Có thể sử dụng bơm tiêm với kim 18G hoặc 19G và hút lên xuống nhiều lần (6-10 lần). Ngoài ra, một số tác giả đề nghị sử dụng men để giúp quá trình ly giải diễn ra bằng cách pha loãng tinh dịch với 10 IU/ml bromelain, tỉ lệ 1:1 (hay 1:2), khuấy đều và để tủ ấm 37°C/10 phút trước khi đánh giá.
Độ nhớt
Độ nhớt đôi khi được gọi là độ quánh, được đánh giá bằng cách quan sát sự kéo dài của giọt tinh dịch được nhỏ ra từ đầu của pipette Pasteur. Độ nhớt bình thường khi giọt tinh dịch nhỏ rời rạc từng giọt, độ nhớt được xem là cao khi giọt tinh dịch kéo dài trên 2cm. Độ nhớt cao thường là do bất thường những thành phần trong tinh dịch từ các tuyến phụ tiết ra.
Tinh dịch có độ nhớt cao sẽ gây khó khăn cho việc đánh giá tỉ lệ di động và mật độ tinh trùng do ảnh hưởng đến tính đồng nhất của mẫu. Phương pháp làm giảm độ nhớt tinh dịch tương tự cách xử lý mẫu không ly giải. Tuy nhiên, việc cho thêm môi trường vào tinh dịch cần được ghi nhận để tránh ảnh hưởng đến việc xác định mật độ tinh trùng. Cần lưu ý là việc dùng kim để làm giảm độ nhớt có thể ảnh hưởng đến độ di động và hình thái của tinh trùng
Tính chất tổng quát
Màu sắc và độ đồng nhất của tinh dịch có thể gợi ý một số bất thường. Tinh dịch bình thường sau ly giải có tính đồng nhất, màu trắng hoặc xám đục. Tinh dịch ngả màu vàng có thể do dùng một số loại vitamin hoặc do lẫn nước tiểu hay nhiễm trùng. Tinh dịch loãng, trắng trong thường do thiểu tinh hoặc vô tỉnh. Tinh dịch lợn cợn nhiều có thể do viêm nhiễm đường tiết niệu.
Thể tích
Trong mẫu sau khi xuất tinh sẽ bao gồm tinh trùng và tinh tương. Khoảng 90% tinh dịch là sản phẩm của các tuyến sinh dục, trong đó, chiếm phần lớn là từ túi tinh và tiền liệt tuyến. Phần còn lại là do tinh hoàn, mào tinh và tuyến hành niệu đạo tiết ra. Đo lường chính xác thể tích tinh dịch rất quan trọng vì số liệu này ảnh hưởng đến cách tính tổng số tinh trùng và tổng số tế bào lạ trong một lần xuất tinh
Có thể đo thể tích mẫu bằng cách hút tinh dịch từ lọ chứa vào pipette hay ống nghiệm có chia vạch định thể tích, hoặc bơm tiêm. Tuy nhiên, cách đo này không được chính xác do một lượng nhỏ tinh dịch có thể còn sót lại trong lọ khi đong. Nghiên cứu cho thấy thể tích thất thoát dao động trong khoảng 0,3 – 0,9ml. Thể tích của mẫu xuất tinh nên được tính bằng trọng lượng mẫu trong lọ chứa. Thể tích tinh dịch được tính từ trọng lượng mẫu, với qui ước tỉ trọng tinh dịch bằng 1g/ml. Điểm cần lưu ý là mỗi lọ đựng mẫu có thể có trọng lượng khác nhau, do đó, nên cân từng lọ sau khi ghi đầy đủ thông tin cần thiết của bệnh nhân.
Thể tích tinh dịch được tính bằng ml với giá trị theo chuẩn tối thiểu là 1,5ml. Cần ghi nhận có thu thập được toàn bộ mẫu không. Thể tích tinh dịch nhiều thường thấy ở những người có thời gian kiêng xuất tinh quá lâu. Trường hợp bán tắc đường dẫn tinh thường thấy thể tích tinh dịch rất ít. Trường hợp không có tinh dịch, thường do tắc nghẽn hay do xuất tinh ngược dòng.
PH
pH được đo vào thời điểm nhất định ở 30 phút đến không quá 1 giờ sau khi xuất tinh. Nhỏ 10µl tinh dịch lên giấy chỉ thị màu, so màu theo bảng mẫu và xác định pH của tinh dịch. Điểm cần lưu ý là thời gian xác định pH nên tiến hành trong vòng 30 giây, vì tinh dịch có thể bị oxy hoá khi để ngoài không khí, điều này sẽ làm thay đổi độ pH. Hiện còn nhiều tham khảo về pH của tinh dịch, trong khi chờ đủ dữ liệu về giá trị ngưỡng thấp nhất, giá trị pH tối thiểu là 7,2. pH thay đổi tùy thuộc vào dịch tiết của tiền liệt tuyến có tính acid và dịch tiết mang tính kiểm của túi tinh. pH dưới 7 thường thấy trong trường hợp không tinh trùng có thể do tắc hoặc không có ống dẫn tinh hai bên.
Khảo sát vi thể
Mẫu thử phải ly giải hoàn toàn và được lắc trộn đều nhẹ nhàng bằng tay trước khi khảo sát, không nên lắc quá mạnh sẽ tạo bọt khí nằm lẫn trong tinh dịch. Có thể dùng pipette nhựa hay thuỷ tinh (vô trùng khi cần thiết) để trộn mẫu. Không nên trộn mẫu thử bằng máy lắc trộn vì tốc độ lắc của máy sẽ gây tác hại đến tinh trùng.
Tạo hai tiêu bản với 10µl tinh dịch bằng micropipette, giọt tinh dịch phải trải đều hết lam phủ vật và tiêu bản không lẫn bọt khí. Để tiêu bản ổn định 1 phút trước khi khảo sát. Việc khảo sát có thể thực hiện ở nhiệt độ phòng xét nghiệm (24 – 26°C) hay ở nhiệt độ bệ sưởi ấm (37°C). Nếu việc khảo sát được tiến hành ở 37°C thì mẫu tinh dịch, lam đựng vật và lam phủ phải được ủ ấm trước khi tiến hành khảo sát.
Cần lưu ý là thể tích tinh dịch nhỏ lên lam đựng vật và kích thước lam phủ vật (22 x 22 mm) phải được chuẩn hoá để đảm bảo tiêu bản khảo sát có độ sâu cố định là 20µm. Độ sâu của tiêu bản <20µm sẽ hạn chế sự di động của tinh trùng, ngược lại nếu >20µm sẽ khó khăn trong đánh giá do tinh trùng di động không rõ nét.
Đánh giá tổng quát
Sử dụng kính hiển vi phản pha hoặc kính hiển vi quang học để đánh giá tinh trùng. Đánh giá khởi đầu bằng độ phóng đại 100 (10X) xem sự phân tán của tinh trùng trong tiêu bản, ghi nhận sự kết dính, kết đám hoặc các tế bào lạ như tinh trùng non, bạch cầu, tế bào biểu mô nếu có. Nếu mật độ tinh trùng trên nhiều vi trường (10X) không đều nhau, cần làm lại tiêu bản do mẫu thử chưa được trộn đều. Mật độ không đồng nhất có thể do sự ly giải hay độ nhớt bất thường hoặc do tinh trùng kết dính hay kết đám.
Sự kết đám xảy ra khi những tinh trùng sống, tinh trùng chết cùng với các tế bào khác hoặc cặn tụ lại với nhau. Nguyên nhân kết đám thường do nhiễm trùng. Trong khi đó, sự kết dính (agglutination) thường do nguyên nhân tự miễn hay còn gọi là có kháng thể kháng tinh trùng (Antisperm antibody, viết tắt là AsAb).
Kháng thể kháng tinh trùng hiện diện ở khoảng 3- 13% nam giới vô sinh. AsAb gây ra một số ảnh hưởng bất lợi đến chức năng của tinh trùng như: gây ra hiện tượng kết đám, kết dính trong tinh dịch, ức chế khả năng di chuyển qua chất nhầy cổ tử cung, khoang tử cung, ống dẫn trứng, ảnh hưởng đến phản ứng cực đầu, sự khả năng hoá tinh trùng và khả năng thụ tinh. AsAb có thể được tạo ra từ tổn thương hàng rào máu – tinh hoàn, tiêm nhiễm kháng nguyên tinh trùng, suy giảm miễn dịch, viêm tuyến tiền liệt cấp và mãn tính. AsAb gặp nhiều ở trường hợp phẫu thuật giãn tĩnh mạch thừng tinh có sự tổn thương ống sinh dục nam hoặc ung thư tinh hoàn.
Tỉ lệ mắc phải và ý nghĩa lâm sàng của chẩn đoán vô sinh liên quan đến AsAb còn nhiều tranh cãi, vì những nam giới có mức AsAb cao vẫn có khả năng sinh sản bình thường. Khi kết quả xét nghiệm có nhiều hơn 50% tinh trùng gắn với AsAb thì cần thực hiện xét nghiệm khả năng xâm nhập chất nhầy cổ tử cung.
AsAb trong tinh dịch gồm hai loại globulin miễn dịch: IgA và IgG. Đối với trường hợp giãn tĩnh mạch thừng tinh, IgA có giá trị lâm sàng quan trọng hơn các kháng thể IgG. Kháng thể IgG hiếm khi được tìm thấy trong tinh dịch. Xét nghiệm AsAb được chia làm hai loại: xét nghiệm trực tiếp trên mẫu tinh dịch và xét nghiệm gián tiếp qua dịch của ống sinh dục (tinh dịch, dịch buồng trứng, dịch nhầy cổ tử cung, huyết thanh…). Trong xét nghiệm trực tiếp, một kháng thể “cầu nối” (kháng IgG hoặc kháng IgA) được sử dụng để gắn các hạt phủ kháng thể với những tinh trùng có IgG hoặc IgA trên bề mặt. Tinh dịch tươi chưa qua xử lý được trộn với các hạt (hoặc hồng cầu) có phủ IgG hoặc IgA của người. Một kháng thể đơn dòng đặc hiệu kháng IgG hoặc IgA người được thêm vào để tạo sự kết dính giữa các hạt này và những tinh trùng di động có kháng thể IgG và IgA trên bề mặt. Song song đó, thực hiện một kết dính đối chứng dương giữa các hạt mang kháng thể gắn kết với nhau. Trong xét nghiệm gián tiếp, kháng thể trong dịch tiết sẽ bị hút vào bề mặt của tỉnh trùng hiến, sau đó các tinh trùng này được đánh giá bằng xét nghiệm trực tiếp.
Hai phương pháp đánh giá AsAb được sử dụng phổ biến hiện nay là kháng globulin hỗn hợp (MAR) hoặc xét nghiệm hạt miễn dịch (IBT) được thực hiện trên mẫu tinh dịch tươi. Để các xét nghiệm này có giá trị, phải đánh giá ít nhất 200 tinh trùng di động. Tuy nhiên, kết quả giữa hai phương pháp này không phải lúc nào cũng tương đồng. Ngoài ra, có nhiều khó khăn khi đánh giá kết quả dương tính và âm tính trên xét nghiệm này.
Sự kết dính được đánh giá khi quan sát trên tiêu bản tươi dưới độ phóng đại 100 (10X) sẽ thấy sự dính chặt những tinh trùng di động với nhau theo kiểu đầu với đầu (A), đuôi với đuôi (B, C) hoặc hỗn hợp (D, E). Sự kết dính làm tinh trùng cử động mạnh, đôi khi sự cử động bị giới hạn do tinh trùng dính quá chặt. Nếu hiện tượng kết dính xuất hiện, nên làm thêm xét nghiệm tìm kháng thể kháng tinh trùng.
Độ di động
Di động của tinh trùng nên được đánh giá ngay sau khi tinh dịch ly giải hoàn toàn, trong vòng 30 phút nhưng không quá một giờ sau xuất tinh.
Tinh trùng di động tiến tới được phân thành 2 loại: nhanh (A) và chậm (B), với tốc độ tiến tới >25µm/giây cho tinh trùng loại A, tiến tới chậm hơn cho tinh trùng loại B. Điều này khó xác định đặc điểm tiến tới trước một cách chính xác và ít nhiều mang tính chủ quan. Trong phiên bản lần 5, độ di động của tinh trùng chỉ được phân làm 3 loại là (1) di động tiến tới (progressive-PR), (2) di động không tiến tới (non progressive-NP) và (3) không di động (immotile-IM).
Việc lựa chọn vùng khảo sát rất quan trọng, tránh chọn lựa vùng chỉ có đa số tinh trùng di động. Trong vùng chọn giới hạn, cùng một thời gian các tinh trùng di động tiến tới (PR) được đếm trước, sau đó không tiến tới (NP) và bất động (IM). Không nên đợi tinh trùng bơi vào vùng đánh giá mới đếm. Có thể đảo ngược thứ tự phân tích bằng cách đánh giá NP và IM trước để tránh đánh giá quá cao loại PR. Điểm cần lưu ý là chỉ quan sát những tinh trùng còn nguyên vẹn đầu đuôi và phải đếm ít nhất 200 tinh trùng.
Trường hợp tổng số 200 tinh trùng đạt được trước khi tất cả các loại di động còn lại chưa được đếm từ cùng vùng đánh giá, nên đếm tiếp tục các loại di động còn lại cho dù hơn tổng số 200. Để hạn chế sai số, cần khảo sát hai lần, nếu khác biệt giữa hai lần đếm nằm cùng là tỉ lệ trung bình giữa hai lần đếm, trong giới hạn sai số cho phép, kết quả cuối kiểm tra sai số theo bảng kiểm tra giới hạn sai số cho phép. Giá trị giới hạn tối thiểu đối với tổng tinh trùng di động (PR + NP) là 40%, đối với tinh trùng di động tiến tới (PR) là 32%.
Tỉ lệ sống của tinh trùng
Tỉ lệ sống của tinh trùng có ý nghĩa rất quan trọng trong các trường hợp tinh trùng bất động hoàn toàn trong mẫu xuất tinh. Một tỉ lệ lớn tinh trùng còn sống nhưng bất động cho thấy sự khiếm khuyết cấu trúc của đuôi tinh trùng. Tỉ lệ tinh trùng chết và bất động cao có thể là một gợi ý cho bệnh lý ở mào tinh hoàn. Ngoài ra, kết quả đánh giá tỉ lệ sống cho phép kiểm tra chéo kết quả của tỉ lệ di động. Thông thường, tỉ lệ tinh trùng chết không được vượt quá tỉ lệ tinh trùng bất động, và tỉ lệ tinh trùng sống thường nhiều hơn tỉ lệ tinh trùng di động.
Việc xác định tình trạng sống/chết của tinh trùng dựa vào nguyên tắc là các tinh trùng sống thường có màng tế bào còn nguyên vẹn. Chính sự toàn vẹn của màng tế bào sẽ ngăn cản sự xâm nhập của các thuốc nhuộm vào bên trong tinh trùng. Trong khi đó, những tinh trùng chết sẽ bị thấm màu của thuốc nhuộm. Nhiều phương pháp nhuộm có thể được sử dụng như nhuộm eosin đơn thuần, trypan blue hay eosin-nigrosin. Mục đích của nigrosin trong phương pháp nhuộm eosin-nigrosin là để tăng sự tương phản giữa tinh trùng và nên tiêu bản, ngoài ra tiêu bản có thể dùng lưu trữ hoặc để đánh giá kiểm tra. Việc đánh giá cũng được thực hiện trên 200 tinh trùng và thực hiện hai lần để kiểm soát sai số theo bảng kiểm tra giới hạn sai số cho phép. Giá trị giới hạn tối thiểu đối với tỉ lệ sống là 58%.
Như đã trình bày, xác định tỉ lệ sống của tinh trùng đặc biệt quan trọng trong những trường hợp tinh trùng không có khả năng di động hay di động kém. Tuy nhiên, các phương pháp nhuộm nêu trên đều có tính độc với tế bào, do đó, không thể sử dụng cho điều trị. Trong trường hợp này, xét nghiệm phản ứng nhược trương (Hypo osmotic swelling test HOST) là một lựa chọn thay thế. Tinh trùng được cho vào dung dịch nhược trương, tinh trùng còn sống được thể hiện bằng sự căng phóng và cuộn lại của đuôi. Những tinh trùng này sẽ được thu hồi và sử dụng để tiêm vào bào tương trứng. Gần đây, cách phản ứng của đuôi tinh trùng với thử nghiệm HOST còn có thể được dùng để dự đoán bất thường nhiễm sắc thể của tinh trùng
Mật độ tinh trùng
Trong trường hợp xuất tinh bình thường, không bị bế tắc ống dẫn và thời gian kiêng xuất tỉnh không quá ngắn thì tổng tinh trùng trong một lần xuất tinh tương quan với thể tích tinh hoàn
Do đó, khả năng sinh tinh trùng của tinh hoàn cũng như sự thông suốt của ống dẫn tinh có thể được ước lượng thông qua tổng tinh trùng trong một lần xuất tinh. Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu cho thấy tổng tinh trùng trong một lần xuất tinh và mật độ tinh trùng đều liên quan đến tỉ lệ có thai và là cơ sở để tiên lượng khả năng có thai. Các loại buồng đếm có thể được sử dụng trong xác định mật độ tỉnh trùng là buồng đếm huyết học, buống đếm Makler hay Microcell. Trong đó, buồng đếm Makler có tính tiện dụng cao hơn do có thể đếm được các mẫu có mật độ tinh trùng cao mà không cần pha loãng, cũng như có thể xác định tỉ lệ di động trên cùng tiêu bản. Tuy nhiên giá thành của buồng đếm này khá cao, nên tại Việt Nam, Neubauer cải tiến vẫn được sử dụng tại đa số các trung tâm. Một lưu ý là trước khi đánh giá mật độ, nên trộn đều mẫu, sau khi nhỏ lên buồng đếm nên chờ khoảng 1 phút để ổn định rồi mới tiến hành khảo sát.
Đối với những mẫu không thấy tinh trùng trong tinh dịch, cần được ly tâm ở 3000g trong 15 phút. Chỉ khi nào không thấy tinh trùng trong cặn sau ly tâm thì mới kết luận là không có tinh trùng. Giá trị tối thiểu của mật độ tinh trùng trong mẫu là 15×10/ml.
Hình dạng tinh trùng
Hình dạng tinh trùng bình thường của người được xác định dựa vào kết quả khảo sát của các tinh trùng vượt qua được lớp chất nhầy cổ tử cung hay tinh trùng đã gắn kết trên bề mặt của zona pellucida. Theo đó, tinh trùng được xác định là có hình dạng bình thường khi đầu, cổ, phần giữa và đuôi đều bình thường. Đầu tinh trùng có hình bầu dục với đường nét rõ ràng, dài 3,7 – 4,7µm, rộng 2,5 – 3,2µm, tỉ lệ dài và rộng là 1,3 – 1,8µm. Trong đó, cực đầu chiếm 40% – 70% so với thể tích vùng đầu. Cực đầu không có không bào lớn hoặc không có nhiều hơn hai không bào nhỏ và không chiếm quá 20% thể tích vùng đầu. Vùng sau cực đầu không chứa bất cứ không bào nào
Phần giữa được xem là bình thường khi thon, bề ngang khoảng 0,5 – 0,7µm, dài 3,3 – 5,2µm, gắn thẳng trục với đầu. Bào tương sót lại <1/3 so với kích thước đầu bình thường (tinh trùng trưởng thành không còn thấy bào tương). Ngoài ra, đuôi phải thẳng, đều, thon hơn phần giữa, không cuộn, dài khoảng 45 – 50µm (gấp 10 lần chiều dài đầu).
Các tế bào lạ
Tinh dịch đôi khi có sự hiện diện của những tế bào không phải tinh trùng, vài loại trong số đó có liên quan đến ý nghĩa lâm sàng. Các tế bào lạ còn được gọi là tế bào tròn bao gồm tế bào biểu mô, bạch cầu, tinh trùng non và đôi khi là hồng cầu. Còn nhiều tranh cãi về việc đánh giá bạch cầu trong tinh dịch của nam giới. Nhiều kĩ thuật có thể phát hiện bạch cầu trong tinh dịch và tinh trùng chưa trưởng thành bằng các phương pháp nhuộm đặc hiệu hoặc quan sát hình dạng và kích thước nhân tế bào. Một số phương pháp khác đánh giá chính xác hơn là sử dụng các xét nghiệm đặc biệt, như phát hiện tế bào dương tính với peroxidase (Xét nghiệm Endtz), xét nghiệm enzyme liên kết với chất hấp thụ miễn dịch (ELISA), kháng thể đơn dòng đặc hiệu với kháng nguyên bạch cầu (CD45), dòng chảy tế bào và hoá miễn dịch. Tuy nhiên, xét nghiệm peroxidase được sử dụng nhiều hơn trong việc đánh giá bạch cầu ở bệnh nhân.
Bình thường, bạch cầu không có trong tinh dịch, nếu có chỉ với số lượng rất ít. Một số lượng lớn bạch cầu hiện diện trong một lần xuất tinh có thể biểu hiện bệnh lý, thường bắt nguồn từ tuyến tiền liệt hoặc dịch túi tinh. Trong khi đó, hồng cầu bình thường không có trong tinh dịch hoặc có thể có với số lượng rất ít nhưng không mang ý nghĩa bệnh lý. Sự hiện diện của nhiều tinh trùng non, tế bào mầm chưa trưởng thành trong tinh dịch chứng tỏ do rối loạn chức năng của ống sinh tinh, thường trong bệnh giãn tĩnh mạch thừng tinh.
Mật độ tế bào lạ có thể được đánh giá giống như tinh trùng, đánh giá từ tiêu bản ướt hay trên tiêu bản nhuộm. Dùng máy đếm bách phân để tính tỉ lệ tế bào lạ nếu có nhiều tế bào này trong mẫu. Bách phân tế bào lạ trên phiến phết nhuộm sau khi đánh giá hình dạng tinh trùng hoặc trên buồng đếm sau khi đếm mật độ. Ngưỡng tham khảo cho bạch cầu là ≥ 1×106 bạch cầu/ml
CÁC XÉT NGHIỆM BỔ SUNG
Xét nghiệm vi sinh vật
Đường sinh dục bị nhiễm vi khuẩn có thể ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh và khả năng tiết dịch của các tuyến sinh dục, do đó góp phần làm tăng khả năng vô sinh. Một số vi khuẩn được tìm thấy trong tinh dịch là Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum và Escherichia coli. Tinh dịch bị nhiễm vi sinh vật có thể không có dấu hiệu gì và không thể quan sát được ở mức độ vi thể. Tuy nhiên, khi đánh giá vi thể và đại thể có thể lưu ý những điểm sau: tinh dịch có màu nâu hoặc hơi đỏ do sự hiện diện của hồng cầu, nhiều vi sinh vật, và mật độ bạch cầu cao, tỉ lệ tinh trùng chết rất lớn, hoặc hầu hết tinh trùng được phủ bởi kháng thể kháng tinh trùng… Ngoài ra việc đánh giá tinh dịch được thực hiện bởi lab chuyên biệt và mẫu được thu nhận trong điều kiện vô trùng. Thời gian đánh giá càng sớm càng tốt và không được quá 3 giờ đồng hồ.
Các nghiên cứu gần đây cho thấy có khoảng 27 loại virus hiện diện trong tinh dịch. Những virus này gồm có virus lây lan qua đường tình dục như virus Zika, Ebola, Marburg và một số virus tồn tại trong máu. Các loại virus này có thể gây nhiễm mãn tính hoặc tiềm ẩn (virus HIV, Herpes…) hoặc lây nhiễm cấp (virus gây bệnh sốt Lassa, sốt Rift Valley và chikungunya. Các virus lây lan qua đường tình dục như HIV, cytomegalovirus (CMV), Human Papilloma Virus (HPV), herpes simplex (HSV), Human Herpes Virus (HHV), virus Epstein-Barr (EBV), virus viêm gan B (HBV), Ebola và Zika cũng được phát hiện trong tinh dịch người bằng phương pháp PCR hoặc ligase (LCR). Trong trường hợp virus lây nhiễm cấp, chỉ có virus Zika và Ebola là được tẩm soát một cách bài bản trong tinh dịch. Ngoại trừ nguyên nhân liên quan đến quan hệ tình dục, sự hiện diện của các virus trong tinh dịch còn có thể do hàng rào máu – tinh hoàn mà hàng rào này không phải là một rào chắn hoàn hảo đối với virus. Ngoài ra còn có thể do nguyên nhân miễn dịch. Cho đến nay, các kết luận lâm sàng về ảnh hưởng của virus lên khả năng sinh sản vẫn chưa rõ ràng
Các xét nghiệm sinh hoá
- Xét nghiệm kẽm trong tinh dịch
- Xét nghiệm đường fructose trong tinh dịch
- Xét nghiệm gốc oxy hoá
GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA CÁC CHỈ SỐ TINH DỊCH ĐỒ
Tinh dịch đồ hiện được xem là một xét nghiệm đầu tay và quan trọng để khảo sát khả năng sinh sản của nam giới. Dựa vào các kết quả này cùng với một số dữ liệu khác từ người vợ, các bác sĩ lâm sàng sẽ đưa ra một hướng điều trị thích hợp. Nhìn chung, tất cả các chỉ số trong một tinh dịch đồ đều quan trọng và khi quyết định điều trị không nên chỉ sử dụng một chỉ số riêng lẻ. Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện nhằm xác định các chỉ số nào của tinh dịch đồ có khả năng tiên lượng khả năng có thai tự nhiên của người chồng và cơ hội thành công của một chu kì điều trị. Các dữ liệu về giá trị tiên lượng khả năng có thai tự nhiên của tinh dịch đồ không nhiều và vẫn chưa được thống nhất giữa các nghiên cứu. Các chỉ số thường được quan tâm là mật độ, độ di động, tỉ lệ hình dạng bình thường và theo một số là tổng tinh trùng di động trong mẫu xuất tinh. Trong một khảo sát thực hiện trên 1.426 cặp vợ chồng trong 180 tuần, đối tượng nghiên cứu được chia làm hai nhóm, có thai tự nhiên sau 180 tuần theo dõi và không có thai. Khi so sánh các chỉ số giữa hai nhóm này, các tác giả ghi nhận có sự khác biệt về tỉ lệ di động và hình dạng bình thường giữa nhóm có thai và không thai. Sự khác biệt này vẫn có ý nghĩa thống kê sau khi đã hiệu chỉnh các yếu tố như tuổi, tiền thai, thời gian vô sinh…; tuy nhiên, giá trị tiên lượng của hai chỉ số này không cao. Trong khi đó, đa số các tác giả cho rằng hình dạng bình thường của tinh trùng có giá trị cao trong tiên lượng khả năng có thai tự nhiên. Trong một nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang, các tác giả cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ hình dạng bình thường, độ di động ở hai nhóm có thai tự nhiên và không có thai. Tỉ lệ hình dạng bình thường >12% được đề nghị là ngưỡng để khả năng có thai tự nhiên xảy ra trong một nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng trên 1.460 đối tượng
Hai phương pháp điều trị vô sinh phổ biến hiện nay là bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) và thụ tinh trong ống nghiệm (IVF). Có rất ít báo cáo về giá trị tiên lượng của các chỉ số như số lượng tinh trùng, độ di động trong tinh dịch đồ lên kết quả IUI hay IVF. Trong IUI, mật độ và độ di động của tinh trùng thường có giá trị tiên lượng tỉ lệ thành công thấp. Trong khi đó, tổng tinh trùng di động thường được sử dụng hơn, có thể do liên quan đến số lượng tinh trùng sau lọc rửa. Tương tự trong in vivo, hình dạng bình thường của tinh trùng, nếu được thực hiện theo tiêu chuẩn nghiêm ngặt, có giá trị cao trong tiên lượng khả năng có thai sau điều trị. Cho đến thời điểm hiện tại, kĩ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung vẫn đang được quan tâm vì tính ít xâm lấn cũng như chi phí thấp hơn so với kĩ thuật IVF. Hình dạng bình thường của tinh trùng theo tiêu chuẩn nghiêm ngặt được chứng minh là có giá trị trong tiên lượng tỉ lệ thành công của kĩ thuật này.
Trong một nghiên cứu phân tích gộp tiến hành, điểm cắt về hình dạng bình thường của tinh trùng theo tiêu chuẩn nghiêm ngặt là 4%. Tuy nhiên, trong kĩ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung, tỉ lệ thành công còn có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác, đặc biệt là số lượng nang noãn phát triển. Do đó, các tác giả trong nghiên cứu này cũng đề nghị, nếu hình dạng bình thường tinh trùng < 4%, nhưng số lượng tinh trùng di động sau lọc rửa trên 1 triệu và có ít nhất 2 nang noãn phát triển, bơm tinh trùng vào buồng tử cung vẫn có thể áp dụng
Hình dạng bình thường của tinh trùng cũng được xem là tiêu chuẩn tiên lượng có giá trị trong IVF. Trong một nghiên cứu phân tích gộp tiến hành, người ta nhận thấy có > 90% nghiên cứu tìm thấy mối tương quan thuận giữa hình dạng bình thường của tỉnh trùng với tỉ lệ thụ tinh và tỉ lệ có thai. Với nhóm bệnh nhân có hình dạng bình thường tinh trùng < 4%, tỉ lệ thụ tinh và tỉ lệ có thai lần lượt là 59,3% và 15,2%; trong khi với nhóm bệnh nhân có hình dạng bình thường tinh trùng > 4%, tỉ lệ thụ tinh và tỉ lệ có thai lần lượt là 77,6% và 26%. Tuy nhiên, tỉ lệ hình dạng tinh trùng bình thường không dự đoán được khả năng thành công của IVF/ICSI. Tuy kĩ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) được xem là giải pháp hiệu quả cho các cặp vợ chồng vô sinh do chất lượng tinh trùng kém, đã có những nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tinh trùng có bất thường về nhiễm sắc thể thường cao hơn ở các tinh trùng có hình dạng bất thường so với các tinh trùng bình thường. Do đó, cho đến thời điểm hiện tại, có rất nhiều các nghiên cứu nhằm giúp lựa chọn tinh trùng tốt hơn cho kĩ thuật ICSI
Một điểm cần lưu ý chất lượng của tinh dịch có thể thay đổi ở những lần xuất tinh khác nhau và các chỉ số của một tinh dịch đồ không phải là yếu tố duy nhất ảnh hưởng đến khả năng sinh sản của một cặp vợ chồng. Các kết quả của một tinh dịch đồ nên được phân tích trong một bối cảnh lâm sàng, trong đó, các bệnh lý của người chồng cũng như tình trạng của người vợ phải được xem xét tới.
KẾT LUẬN
Tinh dịch đồ hiện được xem là một xét nghiệm quan trọng trong khảo sát khả năng sinh sản của một cặp vợ chồng. Tinh dịch đồ cung cấp các chỉ số như mật độ, khả năng di động và hình dạng bình thường mà không cung cấp các dữ liệu về hoạt động chức năng của tinh trùng. Mỗi chỉ số có vai trò khác nhau trong tiên lượng khả năng có thai tự nhiên hay sau điều trị của một cặp vợ chồng. Tuy nhiên, kết quả một tinh dịch đồ cần phải được phân tích trên từng trường hợp một cặp vợ chồng cụ thể để có thể có đánh giá đúng và quyết định điều trị phù hợp. Tinh dịch đồ có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi điều trị vô sinh nam. Việc thực hiện đúng tiêu chuẩn giúp cung cấp một xét nghiệm cận lâm sàng tin cậy. Bên cạnh đó chuẩn hoá cách thực hiện tinh dịch đồ giúp các phòng xét nghiệm có tiếng nói chung, thuận tiện cho việc nghiên cứu khoa học trong các vấn đề liên quan đến sinh sản nam giới.
