CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ TRONG SẢN KHOA
¯ Siêu âm trong 3 tháng giữa hay 3 tháng cuối thai kỳ
Trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối thai kỳ, siêu âm giúp khảo sát hình thái thai nhi, sự phát triển của thai và rau thai
- Siêu âm hình thái
Siêu âm cho phép chẩn đoán sớm các dị tật của thai nhi:
- Não úng thủy hoặc tật đầu to: Đường kính lưỡng đỉnh lớn hơn 2-3 cm so với bình
thường
– Não phẳng: Không có vòm sọ.
– Dị tật ống thần kinh và tật nứt đốt sống.
– Thoát vị rốn và bất thường cơ thành bụng.
– Dị tật các cơ quan nội tạng: Hẹp tá tràng, thận đa nang, dị tật tim, cổ trướng.
Cuối cùng, chẩn đoán giới tính và các bất thường liến quan đến giới tính trên siêu âm cũng rất cần thiết, nhưng kết quả thưởng chỉ chính xác sau 22 tuần.
- Sử dụng siêu âm 3D
Cung cấp hình ảnh thai thi tốt hơn, đặc biệt là khuôn mặt và xương ( dị tật đốt sống, chân tay). Siêu âm 3D yêu cầu môi trường nước ối đủ và không có các vật cản ( thành tử cung, dây rốn..), vị trí thai nhi thuận lợi. Siêu âm sàng lọc dị tật có thể thực hiện từ tuần 17 – 18 với sản phụ có tiền sử hoặc phát hiện bất thường trong các lần siêu âm trước. Tuy nhiên, thời điểm lí tưởng nhất để khảo sát bất thường thai là 20 – 22 tuần và 32 – 33 tuần.
Sơ đồ: chỉ định siêu âm vào quý II và III của thai kỳ
- Đánh giá sự phát triển của thai
Sự phát triển của thai được đánh giá thông qua các thông số:
– Đường kính lưỡng đỉnh hoặc chu vi vòng đầu. Đường kính lưỡng đỉnh tăng 3mm mỗi tuần trong quý II, 2mm mỗi tuần trong tháng thứ 8 và 1mm mỗi tuần trong tháng thứ 9. Chu vi vòng đầu tăng 1cm mỗi tuần cho đến 32 – 33 tuần và 0,5cm mỗi tuần sau đó.
– Đo đường kính ngang bụng và chu vi bụng. Đường kính ngang bụng được đo ở mặt cắt đi qua tĩnh mạch rốn, dạ dày và tuyến thượng thận. Tốc độ tăng trưởng của đường kính ngang bụng là 2 – 3mm mỗi tuần từ 20-30 tuần, sau đó 3 đến 6 – 7mm mỗi tuần sau đó.
– Chiều dài xương đùi, bàn chân, tỉ lệ xương đùi/ bàn chân.
Khảo sát các thông số trên cho phép:
- Xác định tuổi thai.
- Chẩn đoán các dị tật.
- Trường hợp đa thai cần kiểm tra xem các thai phát triển có cân bằng hay không.
- Chẩn đoán thai chậm phát triển trong tử cung.
- Chẩn đoán thai to.
- Đánh giá trình trạng sức khỏe của thai.
Siêu âm giúp nghiên cứu chuyển động thai trong một thời gian nhất định ( 30 phút), bao gồm chuyển động tổng thể, chuyển động hô hấp và cử động chi. Các phép đo này giúp đánh giá tình trạng sức khỏe thai như thang điểm của
Manning, rất hữu ích trong trường hợp thai chậm phát triển trong tử cung.
- Khảo sát nước ối
Thể tích nước ối thay đổi theo tuổi thai. Đánh giá thể tích nước ối cần thiết trong các trường hợp:
- Dị tật tiết niệu dẫn tới thiểu ối.
- Dị tật tiêu hóa dẫn đến đa ối
- Chậm phát triển trong tử cung kèm thiểu ối.
Phương pháp đo chỉ số ối Phelan và Rutherford bao gồm việc chia bề mặt tử cung thành bốn góc phần tư và đo độ sâu của mỗi góc, chỉ số ối là tổng của bốn giá trị đo được. Chỉ số ối giúp chẩn đoán tình trạng đa ối hoặc thiểu ối.
- Khảo sát bánh rau
Siêu âm cho phép khảo sát vị trí và sinh thiết bánh rau. Cần xác định vị trí của bánh rau vào cuối thai kỳ ( siêu âm 32 tuần) trước khi xác định phương pháp sinh đẻ. Ngoài ra việc khảo sát vị trí bánh rau cũng cần thiết trong các trường hợp:
- Ra máu âm đạo
- Các hình ảnh bất thường ở cuối thai kì
- Khi tiến hành chọc ối
Phân loại Denhes phân biệt rau thai trong ba nhóm có tính đến sự di chuyển của bánh rau:
- Nhóm I: Bờ trên của bánh rau thai chạm hoặc vượt quá đáy tử cung ( tiến triển thuận lợi ).
- Nhóm II: Bờ trên của bánh rau nằm ở nửa trên của tử cung ( nguy cơ thấp, 10% trường hợp rau tiền đạo).
- Nhóm III: Bờ trên của bánh rau nằm ở nửa dưới của tử cung ( nguy cơ cao rau tiền đạo).
Kích thước của bánh rau cho phép thăm dò sự phát triển bánh rau trong tử cung:
- Chiều dày bánh rau mỏng gợi ý thai chậm phát triển trong tử cung, cùng với bệnh lý tim mạch – thận của người mẹ.
- Chiều dày bánh rau tăng gặp trong đái tháo đường, phù thai – rau, nhiễm Toxoplasmose, hoặc nhiễm trùng (Cytomegaro virus hoặc Parvovirus).
Siêu âm giúp đánh giá sự phát triển của rau thai, chẩn đoán tình trạng nhồi máu, tụ máu sau rau, phù bánh rau và đặc biệt là u nguyên bào nuôi.
Siêu âm ở quí 2 và 3 là chỉ định thường quy, ngoài ra siêu âm cũng được chỉ định với một số trường hợp đặc biệt:
- Nghi ngờ thai bất thường
- Bất thường thể tích tử cung
- Chảy máu
- Ngôi thai bất thường
- Bệnh lí người mẹ ( Tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh tự miễn)
- Trước khi chọc ối
- Thai chết lưu( khẳng định chẩn đoán)
- Nghiên cứu cổ tử cung
Siêu âm đo độ dài cổ tử cung được thực hiện khi sản phụ có nguy cơ dọa đẻ non. Ngưỡng chiều dài cổ tử cung dự đoán nguy cơ đẻ non là từ 20 đến 30mm. Khó để lựa chọn một ngưỡng cụ thể. Nếu chọn ngưỡng 30mm, chúng ta thiên về độ nhạy và giá trị tiên đoán âm tính cao nhưng sẽ bỏ qua nhiều kết quả dương tính giả, nếu chọn ngưỡng 20mm thì ngược lại. Sàng lọc dọa đẻ non bằng siêu âm đo độ dài cổ tử cung một cách hệ thống chưa chứng minh là có hiệu quả.
- Nghiên cứu tuần hoàn tử cung và thai nhi với siêu âm Doppler
Khảo sát dòng chảy của động mạch tử cung mẹ rất cần thiết trong trường hợp thai chậm phát triển trong tử cung. Sự tăng trở kháng động mạch và dấu hiệu Notch gợi ý nguyên nhân thai chậm phát triển do bất thường mạch máu tử cung. Nghiên cứu dòng chảy của động mạch tử cung trong tuần thai từ 17 đến 24 là rất hữu ích trên những sản phụ có tiền sử tiền sản giật, thai chậm phát triển trong tử cung hoặc thai chết lưu. Nếu Doppler bình thường, không cần thăm dò lại sau 24 tuần ( giá trị dự đoán âm tính 80%). Nếu kết quả bệnh lý, cần theo dõi chặt chẽ và siêu âm Doppler động mạch rốn trong 3 tháng cuối thai kỳ. Không có chỉ định siêu âm Doppler động mạch tử cung cho tất cả phụ nữ mang thai.
Lưu lượng máu qua rau thai được đánh giá qua dòng chảy động mạch rốn. Trong trường hợp suy thai mạn tính, có sự tăng trở kháng động mạch rốn, chỉ số rốn Pourcelot tăng. Được thực hiện từ tuần 28 đến 34, siêu âm Doppler động mạch rốn giúp phân biệt một trường hợp thai chậm phát triển trong tử cung bệnh lý và thai nhỏ hơn tuổi thai. Siêu âm Doppler cần được thực hiện hàng tuần với trường hợp phát triển bất thường. Trong trường hợp đa thai, siêu âm Doppler động mạch rốn được thực hiện 1 tháng/1 lần cho đa thai một bánh rau và 2 tháng/ lần cho đa thai hai bánh rau. Siêu âm Doppler động mạch não giữa trong trường hợp suy thai mạn cho thấy sự giảm trở kháng mạch não, do phản ứng giãn mạch não nhắm đáp ứng với tình trạng thiếu oxy của thai nhi. Chỉ số não được đo tương tự như chỉ số rốn Pourcelot. Chỉ số não – rốn là chỉ số kháng của động mạch não trên chỉ số kháng của động mạch rốn. Khi chỉ số này <1 chứng tỏ khả năng thích nghi với tình trạng thiếu oxy của thai nhi kém. Trong thai chậm phát triển trong tử cung, chỉ số não – rốn có giá trị tiên đoán dương tính là 94 – 100% và giá trị tiên đoán âm tính là 63 – 97%
